Panel de detección de anticuerpos para miopatías inflamatorias idiopáticas / Antibody screening panel for idiopathic inflammatory myopathies

CONTEXTO CLÍNICO: Las miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades reumáticas autoinmunes poco frecuentes que se caracterizan por debilidad muscular, lesiones cutáneas y compromiso orgánico sistémico. Basados en las características clínicas e histológicas, se clasifican en: dermatomiositis (DM), polimiositis (PM), miopatía necrotizante (MN) y miositis por cuerpos de inclusión (MCI). Si bien se han propuestos nuevos criterios clasificatorios de la enfermedad, como los basados en las manifestaciones clínicas y serológicas, actualmente continúan utilizándose los criterios clasificatorios clásicos (Bohan-Peter). Estos últimos, consisten en una combinación de manifestaciones clínicas, laboratorio, electromiograma y hallazgos histológicos, no incluyendo los anticuerpos. Algunos pacientes no presentan compromiso muscular y el cuadro se expresa predominantemente por otras manifestaciones sistémicas como el compromiso pulmonar o cutáneo, siendo un ejemplo de ello el síndrome antisintetasa. Este último se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti sintetasa (anti Jo1, anti PL7 y anti PL12, entre otros), enfermedad intersticial pulmonar y/o miositis y, frecuentemente, se asocia a otras manifestaciones clínicas como artritis, manos de mecánico, fenómeno de Raynaud y fiebre. Si bien algunas características clínicas de las MII son distintivas, la biopsia muscular es indispensable para arribar a un diagnóstico seguro. La resonancia magnética muscular y la detección de autoanticuerpos se han convertido en herramientas diagnósticas adicionales útiles. Según su especificidad diagnóstica, los autoanticuerpos encontrados se subdividen en auto anticuerpos miositis específicos (AME) y en anticuerpos asociados a miositis (AAM). Entre los AME se destacan los anti aminoacil ARN sintetasa (o anticuerpos anti sintetasa), el anti Mi-2 y el anti partícula de reconocimiento de señal (anti SRP); mientras que los AAM más frecuentes son el anti Ro/ SSA, el anti U1RNP, anti PM/ Scl y el anti Ku. El anti Mi-2 se asocia a la DM clásica, mientras que el anti SRP a cuadros de mayor severidad. Si bien, ningún anticuerpo es 100% específico para MII, en contraste con los AME, los AAM suelen encontrarse en cuadros de superposición con otras enfermedades del tejido conectivo. Una de las asociaciones posibles es entre las MII y la esclerodermia sistémica, constituyendo un síndrome de superposición. En estos casos puede encontrarse positividad del anti PM/Scl. El modo más objetivo para caracterizar la reactividad de los anticuerpos es la búsqueda de la reacción antígeno-anticuerpo, con diferentes técnicas de inmunoprecipitación. Otras técnicas utilizados son ELISA (por sus siglas del inglés: enzyme-linked immunoassay) e inmunoblot. Estas técnicas suelen ser laboriosas, más costosas, requieren un entrenamiento específico y están desarrolladas para detectar anticuerpos individualmente. En los últimos años, se han propuesto paneles de autoanticuerpos que permiten medir varios de ellos en conjunto. TECNOLOGÍA: El panel de detección de anticuerpos para miopatías inflamatorias idiopáticas (Euroimmun, Lübeck, Germany), consiste en una tira con siete auto antígenos: Mi-2, Ku, PM-Scl, Jo-1, Pl-7, Pl-12 and SSA/Ro-52, el cual debe utilizarse en un laboratorio con temperatura controlada entre 20o C y 22oC. Las tiras se encuentran recubiertas y separadas electroforéticamente, de modo tal que permiten la detección de dichos anticuerpos utilizando la técnica de inmunoensayo lineal. Aunque no es el patrón oro, el imnunoensayo lineal tiene buenas características operativas al compararlo con la inmunoprecipitación.11 También existen otras versiones similares de este panel. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del panel de detección de anticuerpos para miopatías inflamatorias idiopáticas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (rheumatic diseases AND panel of Mi-2, Ku, PM-Scl, Jo-1, Pl-7, Pl-12 and SSA/Ro-52). Adicionalmente se realizó una búsqueda manual. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS;: Existen estudios que investigan los anticuerpos presentes en los pacientes con miositis y relevan su frecuencia, pero no evalúan el uso o las características operativas del panel. CONCLUSIONES: Evidencia de baja calidad metodológica sugiere la posible utilidad del panel de anticuerpos para el diagnóstico y pronóstico de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Sin embargo, los criterios clasificatorios clásicos que continúan vigentes y se aplican en la práctica diaria para el diagnóstico, no incluyen los autoanticuerpos. Las guías de práctica clínica no mencionan ni recomiendan el uso del panel. El dosaje de algunos de los mismos podría resultar útil, a evaluar en cada paciente en particular. De solicitarse varios anticuerpos individuales, realizar el panel resultaría menos costoso. Una sola política de cobertura internacional encontrada contempla su cobertura.

Procedimento do teste do ácido nucleico (NAT) em amostras de sangue de doador / Nucleic acid (NAT) test procedure in donor blood samples

PROCEDIMENTO: O Teste de Amplificação de Ácidos Nucleicos (NAT) é uma tecnologia desenvolvida para a detecção do ácido nucleico de agentes infecciosos. Os testes NAT desenvolvidos no Brasil foram implantados na rede de estabelecimentos de hematologia e hemoterapia (Hemorrede) para detecção do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e do Vírus da Hepatite tipo C (HCV), em bolsas de sangue destinadas à transfusão. A implantação do NAT, neste caso, tem o propósito de reduzir o risco de transmissão de agentes virais transmissíveis por transfusão de sangue, como HIV e HCV, uma vez que é possível a detecção mais precoce destes agentes infecciosos em doações realizadas durante o período próximo à contaminação, porém, ainda em janela imunológica (antes da soro-conversão). Em conjunto com os testes sorológicos a implementação do NAT em estabelecimentos de hemoterapia é um consenso mundial visando garantir maior segurança transfusional e auxiliar na atualização dos dados epidemiológicos destas doenças. CRITÉRIOS PARA VALIDAÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE HEMOTERAPIA: Os critérios para validação dos estabelecimentos de hemoterapia que receberiam a plataforma de testes, conjuntos diagnósticos (kits) registrados na ANVISA, o ressarcimento ao serviço público, no caso de realização do NAT para estabelecimentos de hemoterapia exclusivamente privados, a formalização dos contratos ou convênios a fim de definir as responsabilidades entre as partes foi estabelecida na Portaria GM/MS nº 79 de 31 de janeiro de 2003, que revogou as portarias anteriores de 2002. Essa última Portaria estabelecia ainda, que a Secretaria Executiva e a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), ambas do Ministério da Saúde (MS), ficavam autorizadas a emitir, conjuntamente, normas complementares e a adotar as providências necessárias para o custeio do NAT. Porém seu cumprimento foi inviabilizado devido à falta de recursos para aquisição e implantação dos testes. Em 2002, na Portaria GM/MS nº 112/04, foram definidas as efetivas ações para implantação gradativa do teste na Hemorrede brasileira. Assim, foi criado um consórcio público formado pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos ­ Bio-Manguinhos/FIOCRUZ, pela Universidade Federal do Rio de Janeiro ­ UFRJ e Instituto de Biologia Molecular do Paraná ­ IBMP, sob demanda e direção nacional da SAS/MS, por meio da sua Coordenação Geral de Sangue e Hemoderivados (CGSH) para garantir o desenvolvimento do projeto produção de insumos com tecnologia nacional. IMPLANTAÇÃO E ADEQUAÇÃO DO CONJUNTO DIAGNÓSTICO: A implantação e adequação do conjunto diagnóstico desenvolvido por Bio-Manguinhos na rotina dos estabelecimentos de hemoterapia foi possível após a realização de etapas importantes como os estudos piloto e multicêntrico: a) Estudo Piloto: Projeto realizado no HEMOSC em 2008, para avaliação da plataforma brasileira de testes NAT multiplex HIV/HCV e seus processos na Hemorrede Pública, sendo possível identificar adaptações técnicas necessárias ao conjunto diagnóstico, aquisição de equipamentos para compor a plataforma NAT nos estabelecimentos de hemoterapia componentes do estudo multicêntrico, reformas nas estruturas físicas do HEMORIO/RJ; HEMOPE/PE e Fundação Pró-Sangue/SP e desenvolvimento do aplicativo informatizado para controle do envio e recebimento de amostras e liberação de resultados dos testes, o Gerenciador do Sistema Multicêntrico ­ GSM NAT. Ao final do estudo piloto, foram realizados cerca de 5.000 testes nas amostras coletadas e processadas no HEMOSC/SC; b) Estudo Multicêntrico: Realizado entre 2009 a 2010, com a participação de oito estabelecimentos de hemoterapia, definidos pelo Ministério da Saúde, sendo eles: HEMORIO ­ Rio de Janeiro, HEMOES ­ Espírito Santo, Fundação Pró-Sangue ­ São Paulo, Santos ­ SP, HEMOPE ­ Pernambuco, HEMONORTE ­ Rio Grande do Norte, HEMOÍBA ­ Paraíba e HEMOSC ­ Santa Catarina, este teve como principal ação avaliar a implantação na rotina, logística de transporte de amostras e liberação de resultados "on line". Ao final, o estudo multicêntrico testou cerca de 220 mil amostras. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Diante do exposto, os membros da CONITEC presentes na 20ª reunião do plenário, realizada nos dias 06/11 e 07/11/2013, recomendaram a incorporação do procedimento: Teste do Ácido Nucleico (NAT) em amostras de sangue de doador. DECISÃO: PORTARIA Nº 13, de 15 de maio de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o procedimento do teste do ácido nucleico (NAT) em amostras de sangue de doador no Sistema Único de Saúde - SUS.

Proposta de incorporação do xpert mtb/rif como teste para diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina / Proposal to incorporate xpert mtb / rif as a test for the diagnosis of tuberculosis and for indication of resistance to rifampicin

A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada por uma bactéria denominada Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK) que afeta principalmente os pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins, meninges e outros. A transmissão é direta, de pessoa a pessoa. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso que podem ser aspiradas por outro indivíduo contaminando-o. A detecção precoce de casos de TB, sobretudo dos bacilíferos, e a instituição rápida de terapia efetiva são consideradas como ações fundamentais para o controle da TB. O tratamento reduz rapidamente o número de organismos infecciosos transmitidos pelo paciente, e assim previne a transmissão a indivíduos susceptíveis e a ocorrência de casos secundários. Em outras palavras, reduz o número de pacientes com TB na comunidade através da cura dos casos prevalentes. A quimioterapia adequada também reduz a mortalidade por TB e diminui a prevalência de doença resistente às drogas. Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose: a) Baciloscopia: Para o diagnóstico laboratorial da TB, a baciloscopia ou Pesquisa de BAAR (bacilo álcool-ácido resistente, uma característica do bacilo de Koch que permite sua identificação nesse exame) é o método mais utilizado por ser rápido e de baixo custo; b) Cultura: A cultura é mais sensível que a baciloscopia, promovendo um incremento no diagnóstico de cerca de 20%. A partir da cultura é possível fazer os testes de identificação da bactéria isolada e os testes de sensibilidade às drogas antituberculose. A cultura pela metodologia tradicional, em meio sólido, manual, pode levar até sessenta dias para liberação de um resultado. Os métodos automatizados em meio líquido podem ter resultados em até 14 dias, mas tem um custo muito alto. Técnicas de Biologia Molecular: Nos últimos anos as técnicas de biologia molecular vêm tendo um desenvolvimento constante e rápido. Apesar de seu inegável valor, essas técnicas são complexas e trabalhosas, o tempo de execução varia de algumas horas a 2 ou 3 dias, exigem profissionais de nível superior especializados, com experiência em biologia molecular, além de uma infraestrutura diferenciada, com separação de salas e procedimentos para evitar contaminação por causa da grande sensibilidade dessas técnicas, cuidado que se não for observado pode comprometer os resultados. São muito dispendiosas, exigindo equipamentos e insumos caros e específicos pra cada fase de execução da técnica. Descrição da Tecnologia Genexpert Xpert MTB/Rif: O teste Xpert MTB/Rif realizado no sistema GeneXpert é um teste molecular rápido para a detecção de MTB e resistência à rifampicina, com tecnologia avançada e para uso na rede primária de saúde (point of care), nas unidades que disponham de um laboratório que realize baciloscopias. O sistema GeneXpert é formado por um instrumento GeneXpert, um computador simples e cartuchos descartáveis. Benefícios da Nova Tecnologia: O diagnóstico oportuno com confirmação bacteriológica dos casos de TB é um indicador de qualidade do programa de controle da TB. Clinicamente, a confirmação diagnóstica é fundamental para evitar tratamentos indevidos com consequente adiamento de diagnósticos corretos, o que pode ter impacto direto na vida dos indivíduos e obviamente evitar a exposição desnecessária aos efeitos colaterais das 4 drogas utilizadas no tratamento da TB. A melhoria do diagnóstico é, portanto, peça chave para que o Brasil melhore e incremente a detecção de casos novos de TB, reduza o tempo para início do tratamento, identifique precocemente os pacientes com MDR e, por conseguinte, possa reduzir a transmissão e a morbimortalidade da doença e avance na redução das taxas de incidência. Considerações Finais: Levando-se em consideração as vantagens do sistema GeneXpert apresentadas nos estudos científicos e o endosso da OMS, o perfil da epidemia no Brasil, bem como as dificuldades estruturais do sistema laboratorial para realização de exames mais complexos (cultura e testes de sensibilidade), o Ministério da Saúde vem demonstrando grande interesse em implantar a tecnologia GeneXpert no país, acompanhando uma tendência global e recomendações da OMS. Recomendação da CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 11ª reunião ordinária do plenário do dia 07/12/2012, por unanimidade, recomendaram o XPERT MTB/RIF como teste para diagnóstico de tuberculose e para indicação de resistência à rifampicina. Portaria Nº 48, de 10 de setembro de 2013 - Tna pública a decisão de incorporar o Teste Xpert MTB/RIF para diagnóstico de casos novos de tuberculose e detecção de resistência à rifampicina no Sistema Único de Saúde - SUS.